UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO
El propósito de este trabajo es presentar al lector una visión general de los problemas que acompañan a las hipoacusias neurosensoriales especialmente en niños, desde su inicio fisiológico hasta su tratamiento y terapia. Por lo tanto, se empieza a abordar el tema con una breve explicación sobre los mecanismos de la audición para poder entender, posteriormente, las diferentes hipoacusias que se pueden presentar. Por último, como tema principal de esta investigación está el enfoque detallado sobre las hipoacusias neurosensoriales, la neuroplasticidad relacionada al sistema auditivo y los diferentes resultados que se pueden obtener en los pacientes según la edad a la que estos han sido tratados. Es importante mencionar que se da también un enfoque a lo que es el implante coclear como principal método de tratamiento. Por lo tanto, la pregunta en la que se basa esta investigación es ¿Cómo y hasta qué punto la estimulación temprana y la activación de la neuroplasticidad permiten la recuperación y el correcto desarrollo en los niños con hipoacusias neurosensoriales? A esta pregunta, finalmente, se responde que la estimulación temprana es esencial para la recuperación de este tipo de pacientes.
Palabras clave: hipoacusia neurosensorial, implante coclear, neuroplasticidad.
Introducción
Las hipoacusias neurosensoriales o de percepción son un tipo de sordera nerviosa en las cuales la lesión puede estar ubicada en la cóclea, en la vías de la audición o en los centros de la audición. La cóclea representa el oído interno, lugar donde se ubica el receptor sensorial de la audición y el lugar más frecuente de la lesión en este tipo de hipoacusias. De hecho, las hipoacusias neurosensoriales representan más del 80% de hipoacusias bilaterales severas y profundas (Solanellas, 2009).
El sistema nervioso central de los humanos recibe información propia del cuerpo y del mundo externo a través de los sistemas sensoriales, es decir, de los sentidos. Toda esta información que recibe permite el desarrollo de los circuitos neuronales desde el desarrollo fetal hasta la adultez. Estos circuitos se pueden crear y modificar por la neuroplasticidad que tenemos todos los organismos. Por lo tanto, la neuroplasticidad es la capacidad de las neuronas para formar nuevas conexiones entre sí, las cuales se pueden definir como memorias o aprendizaje. Si una persona no puede percibir los estímulos externos, como en el caso de los niños con hipoacusias neurosensoriales, sus circuitos neuronales no van a llegar a madurar correctamente durante el desarrollo (Suarez & Gil-Carcedo, 2007). En estas personas con sorderas profundas de percepción, el tiempo es un factor muy importante ya que mientras más temprano se les trate más interacción con el mundo externo podrán tener y por lo tanto un mejor desarrollo.
Una fascinante herramienta para el tratamiento de hipoacusias neurosensoriales es el Implante Coclear. Este aparato, capta los sonidos externos y los transforma en impulsos eléctricos que van directamente a estimular el nervio auditivo (Solanellas, 2009). No obstante, es un implante económicamente muy costoso, superando los 20 mil dólares, el cual es aplicado únicamente en los pacientes que han pasado por un proceso de selección y se ha comprobado que solamente con este implante pueden recuperarse. Por lo general todos los niños con una pérdida auditiva neurosensorial profunda llegan a ser candidatos para el implante coclear. En estos niños, la edad a la que se les coloca el implante es crucial para su recuperación ya que mientras más temprano sean implantados, mucho mayor será su expectativa de recuperación y de que se desarrollen normalmente (Chadha, Gordon, Papsin, s.f.).
El Problema
La audición es un sentido extremadamente importante que poseemos los humanos ya que a través de este podemos desarrollar el lenguaje hablado, habilidad que nos diferencia de los demás animales. Al tener una hipoacusia neurosensorial, una persona tiene muy poca o ninguna audición, lo que le impide totalmente la interacción y especialmente la comunicación con otras personas. Esta falta de interacción resulta en una menor plasticidad cerebral y por ende un limitado desarrollo de ciertos circuitos neuronales. Lógicamente, los circuitos relacionados al lenguaje son los más afectados en estos pacientes quienes, al no desarrollar el lenguaje correctamente, también desarrollan grandes problemas de aprendizaje. Sin embargo, los problemas de aprendizaje y del desarrollo del lenguaje no son el problema principal detrás de esta investigación. El problema principal es la identificación tardía de la hipoacusia neurosensorial de la cual sufre un paciente y por lo tanto la estimulación tardía de sus vías auditivas. Sabemos que la detección precoz de una hipoacusia de percepción es realmente importante para no permitir que la enfermedad progrese y se den otros problemas graves como una falta del desarrollo del lenguaje. Para esto, existen varios métodos e indicadores clínicos que sirven a los doctores para diagnosticar una hipoacusia neurosensorial de manera rápida y efectiva (Solanellas, 2009). Sin embargo, en países menos desarrollados donde los doctores no tienen un gran conocimiento del tema pocas veces se toman en cuenta estos indicadores clínicos de hipoacusias. Por lo tanto, la detección de la enfermedad se da muy tarde cuando el niño ya ha cumplido un par de años y por ende ya debería incluso estar hablando. En este punto, por más que se dé un tratamiento, el desarrollo de sus circuitos neuronales a través de la neuroplasticidad ya no es el mismo y por más que exista una buena recuperación, el desarrollo del niño va a estar considerablemente atrasado y en ciertos campos limitado. Es por esto que después estos niños desarrollan problemas de aprendizaje y del lenguaje, pero, como ya se mencionó, la raíz de todo está en la estimulación tardía que reciben.
Hipótesis
La hipótesis sobre la causa del problema que se va a tratar es que por la falta de estimulación a temprana edad, los niños con hipoacusias neurosensoriales tienen reducida su neuroplasticidad lo cual posteriormente genera retrasos en el desarrollo. Para esto, una solución puede ser que poner en práctica los métodos de detección de hipoacusias ante cualquier comportamiento anormal en los bebes va a permitir tratar a los niños con sorderas profundas a tiempo, lo cual provocaría una estimulación temprana a su cerebro y un desarrollo neuronal bastante normal.
Pregunta de Investigación
Una vez que se ha planteado el problema de la investigación y sus respectivas hipótesis, se puede presentar la siguiente pregunta que va a guiar esta investigación y a la cual se va a intentar responder al final del trabajo. ¿Cómo y hasta qué punto la estimulación temprana y la activación de la neuroplasticidad permiten la recuperación y el correcto desarrollo de los niños con hipoacusias neurosensoriales?
Propósito y Significancia
El propósito que tiene esta investigación es demostrar la importancia que tiene la intervención temprana en los pacientes que sufren de una sordera profunda de percepción. Se ha comprobado la necesidad de una gran estimulación durante los periodos sensibles del desarrollo neuronal para una correcta formación de los circuitos en las diferentes áreas del cerebro. Por lo tanto, hay que poder entender la importancia de identificar rápidamente estas enfermedades en niños y saber los diferentes resultados que se pueden obtener según la edad del paciente. En el Ecuador las personas e incluso los mismos doctores no tienen grandes conocimientos sobre hipoacusias y menos aún sobre el implante coclear. Esta falta de conocimiento está dada por la poca prioridad que se les da a estos niños sordos y la falta de interés que tienen las personas por un tema tan importante como son las hipoacusias. Además, cuando se puede diagnosticar la enfermedad, es frecuente que por falta de recursos tanto médicos como económicos del paciente no se puede optar por un implante coclear. Este implante es una novedad en el país y es necesario que la gente aprenda que es realmente la mejor solución para las personas con hipoacusias neurosensoriales. En consecuencia, el impacto que puede tener esta investigación es bastante grande porque informa a las personas sobre una enfermedad que se puede considerar bastante frecuente además de su identificación y su tratamiento. Sin duda, si las personas conocerían más del tema, muchos casos de sorderas en niños no se pasarían por alto y se podría evitar que muchos de ellos desarrollen problemas del lenguaje y de aprendizaje.
Desarrollo
Para lograr una mayor comprensión de esta investigación, se ha dividido la misma de manera que se explique desde lo más general hasta lo más profundo ya que es un tema bastante complejo y si se profundiza directamente su comprensión será más difícil. A continuación se presenta el desarrollo de cada uno de los temas que se han considerado apropiados para realización de esta investigación.
Fisiología de la audición.
El oído humano se puede dividir en tres regiones según sus características y función, el oído externo, oído medio y oído interno. En esta sección vamos a ver brevemente de que están formadas cada una de estas regiones y la forma como se conduce el sonido a través de ellas.
El oído externo está formado por el pabellón auricular (oreja) y las porciones ósea y cartilaginosa del conducto auditivo externo, el cual termina en la membrana timpánica. La función de este conducto externo es de transmitir las ondas sonoras desde el exterior hasta la membrana timpánica. La oreja en si únicamente tiene la función de recoger los sonidos que son conducidos por el aire y hacerlos converger hacia el interior del conducto auditivo externo. Este conducto mide entre 2.5 y 3 centímetros de largo y en el existe una mayor presión que en el exterior, la cual es causada por la concentración de las diferentes ondas de sonido (Goodhill, 1986).
El oído medio comienza desde la membrana timpánica y se extiende hasta la ventana oval. Toda la cavidad del oído medio está llena de aire y en esta están contenidos los tres huesillos que son los responsables de transmitir las ondas sonoras desde la membrana timpánica hacia el oído interno. La membrana timpánica es un diafragma en forma de cono que vibra en respuesta a las ondas que llegan al oído externo. Pegado a la membrana timpánica está el primero de los huesillo, el martillo, el cual está unido en cadena al yunque y finalmente al estribo (Goodhill, 1986). Estos tres huesillo se mueven en respuesta a las vibraciones de la membrana timpánica en forma de palancas para que el estribo funciones como un pistón sobre la ventana oval, generando nuevamente las ondas hacia el oído interno. Además, en esta región del oído esta la Trompa de Eustaquio, un conducto aéreo que conecta el oído medio con la nasofaringe (Guyton & Hall, 2008).
Por último, el oído interno representa una estructura laberíntica neuromembranosa en donde se traducen las ondas de sonido a señales eléctricas. El oído interno se divide en dos secciones, el vestíbulo con los canales semi-circulares y la cóclea o caracol. A diferencia de las otras regiones del oído, el oído interno está lleno con líquido, la perilinfa, en la cual se conducen de manera más definidas las ondas sonoras que son generadas por la estribo en la ventana oval. Los canales semi-circulares, que en esta investigación no tienen mucha importancia, están encargados del equilibro ya que son tres y esta dispuestos en los tres planos del espacio. La cóclea, por su parte, contiene el órgano de Corti que es el órgano sensorial principal de la audición (Goodhill, 1986). Este órgano de Corti contiene miles de células ciliadas que son sensibles a las diferentes frecuencias de las ondas y se desplazan con los movimientos generados por las ondas que viajan en la perilinfa. De esta manera, se puede percibir diferentes sonidos según las ondas generadas. Existe un solo órgano de Corti a lo largo del caracol el cual tiene terminales nerviosas desde donde salen los impulsos eléctricos generados a través del nervio auditivo hacia la corteza del cerebro. No hace falta profundizar más en la estructura y función del oído interno ya que con esta breve explicación se puede entender el resto de la investigación.
Hipoacusias.
La hipoacusia, un término muy importante a lo largo de este trabajo, se define como una pérdida auditiva o una disminución en la capacidad auditiva (Goodhill, 1986). Existen muchos factores que pueden generar hipoacusias y por lo tanto también existe una amplia clasificación de las hipoacusias. La manera más general de clasificar las hipoacusias es según el lugar del oído donde está la lesión. En este caso se dividen en hipoacusias de conducción e hipoacusias de percepción. Las hipoacusias de conducción o transmisión se dan cuando la lesión está ubicada en el oído externo o medio, por lo tanto los estímulos no llegan satisfactoriamente hacia los órganos sensoriales de Corti. En estas hipoacusias lo que se ve afectado es la percepción al sonido mas no la comprensión del sonido como tal (Solanellas, 2009). Enfermedades como otitis o mastoiditis causan este tipo de pérdidas de audición y pueden ser tratadas con medicamentos o quirúrgicamente para una recuperación completa. Por ende, son enfermedades temporales que pueden tener una recuperación absoluta y permanente (Goodhill, 1986). Por otra parte, las hipoacusias de percepción o neurosensoriales son enfermedades permanentes más severas y por lo general la lesión está situada en el oído interno, trataremos más a profundidad estas pérdidas de audición en la siguiente sección.
Además de la clasificación general para las hipoacusias que se dio en el párrafo anterior, también existen otros parámetros para clasificar de manera más específica las hipoacusias. Por ejemplo, estas se pueden clasificar según su etiología en hereditarias, adquiridas o de origen desconocido siendo las hereditarias la forma más frecuente de hipoacusias. También, podemos clasificar las perdidas auditivas según la intensidad, es decir, el nivel de perdida que tiene el paciente. En este punto vale la pena recalcar que la audición se mide por decibeles (dB), que es una medida de la intensidad del sonido. Los valores normales de la audición empiezan en los 20dB que equivalen a un susurro. Es normal que una persona no escuche sonidos con una intensidad menor a 20dB. Por otro lado, los valores muy altos como 180dB corresponden al cohete de un jet, estos valores tan altos pueden dañar los órganos sensitivos en pocos minutos (Audiometría: MedlinePlus enciclopedia médica, 2010). Por lo tanto, según la intensidad las hipoacusias pueden clasificarse en leves cuando existe una perdida a la percepción de los sonidos entre 20 y 40dB, moderada con una perdida entre los 40 a 70dB, severa cuando existe una perdida entre los 70 a 90dB y profunda cuando la pérdida es mayor a los 90dB. Por último, las hipoacusias también pueden clasificarse según la etapa en la que se presenta el déficit auditivo. Se encuentran tres divisiones para esta clasificación: prelocutivas si se dan antes de la adquisición del lenguaje, perilocutivas si se dan durante el desarrollo del lenguaje y postlocutivas si aparecen una vez adquirido el lenguaje (Solanellas, 2009).Hipoacusias neurosensoriales.
Las hipoacusias de percepción o neurosensoriales representan la mayoría de las hipoacusias bilaterales severas o profundas. En estas patologías, la lesión se encuentra en las células ciliadas del órgano de Corti, en las neuronas auditivas del VIII nervio craneal o en el tallo o corteza cerebral (Goodhill, 1986). Este tipo de hipoacusias se presentan generalmente como prelocutivas debido a defectos congénitos o adquiridos del niño. En muchos casos de hipoacusias perceptivas congénitas, los defectos se dan durante el desarrollo debido a problemas genéticos que impiden el desarrollo correcto de los órganos sensoriales de la audición. Existen cuatros patologías que son las más frecuentes de hipoacusia perceptiva bilateral congénita. La Aplasia de Michel es una enfermedad congénita y hereditaria que consiste en la falta completa del desarrollo del oído interno. La Aplasia de Mondoni es una enfermedad autosómica dominante en la cual la cóclea en vez de tener dos vueltas y media solo desarrolla una vuelta y media lo cual limita mucho el desarrollo sensorial de la audición. La Aplasia de Siebenmann-Bing se presenta durante el segundo mes de embarazo y consiste en que el epitelio sensorial no llega a la cóclea lo cual produce que el laberinto del caracol no sea excitable. Por último, la Aplasia de Scheibe es una enfermedad autosómica recesiva y es la causa de sordera hereditaria más frecuente. En esta existe una malformación del órgano de Corti y una ausencia de células ciliadas pero lo canales semi-circulares se desarrollan normalmente (Suarez & Gil-Carcedo, 2007).
Las hipoacusias neurosensoriales también pueden ser adquiridas tanto prenatales como posnatales. En estos casos la enfermedad se da como resultado de infecciones bacterianas, infecciones víricas, síndrome de rubeola materna, ototoxicos e hiperbilirrubinemia. Todas estas patologías mencionadas producen graves daños a las vías nerviosas auditivas y a los órganos sensitivos del oído como es el ejemplo de la meningitis o la tos ferina (Suarez & Gil-Carcedo, 2007).
Otro punto importante sobre las hipoacusias neurosensoriales son los riesgos de alteraciones psicológicas. De hecho, se cree que las mayores limitaciones que tiene un paciente con sordera profunda son de carácter psicológico. Entre estas limitaciones se puede identificar paranoia, inseguridad, comportamientos defensivos, depresión, estrés, baja autoestima entre otros. Estos trastornos están vinculados, lógicamente, a la falta de comunicación que tiene el paciente con las demás personas y con su ambiente (Efectos de la Hipoacusia, s.f.).
Periodos sensibles del desarrollo y neuroplasticidad.
Los periodos sensibles, antes llamados críticos, son ventanas temporales de tiempo durante el cual nuestro cerebro tiene una mayor capacidad de crear y eliminar conexiones neuronales. Estos periodos sensibles generalmente empiezan con el nacimiento y tiene su máximo valor durante los primeros años de vida. En cuanto al lenguaje, se cree que los dos primeros años de vida son lo momentos en los cuales los periodos sensibles son más vulnerables a cambios (Morales, Rozas, Pancetti, Kirkwood, 2003). Los fonemas del lenguaje que oye un niño durante su vida en fase temprana modelan tanto la percepción como la producción del lenguaje. Esto se debe a que las experiencias con un lenguaje determinado nos permiten mantener los fonemas de dicho lenguaje y poco a poco eliminar los fonemas de otros lenguajes que no experimentamos. Por lo tanto, a pesar de que al nacer cualquier niño puede reconocer un cualquier idioma, con el tiempo va adquiriendo preferencias por un idioma debido a la experiencia. Como su nombre lo indica, este es el periodo sensible para el lenguaje, el cual no está limitado únicamente a los primeros años de vida ya que siempre se pueden aprender nuevos idiomas pero es más vulnerable en las fases tempranas de vida (Purves, 2007).
Un factor muy importante durante los periodos sensibles es la neuroplasticidad. De hecho, como ya sabemos, la neuroplasticidad está presente desde que nacemos hasta que morimos (Suarez, & Gil-Carcedo, 2007). Sin embargo, durante los periodos sensibles la neuroplasticidad es esencial para establecer las nuevas conexiones de lo que se está aprendiendo y para eliminar las conexiones que no van a ser útiles posteriormente. La plasticidad de una neurona se puede definir como su capacidad para modificar su actividad debido a la influencia de factores externos. Estos factores externos pueden ser factores neurotroficos, neurotransmisores, proteínas de la matriz extracelular entre otros. De todos estos factores los factores neurotroficos son los más importantes ya que son muchos y son especialmente importantes para la reparación de lesiones traumáticas o degenerativas. El fin de estos factores neurotroficos es promover el crecimiento del exón y la formación de nuevas conexiones entre neuronas. En cuanto a los neurotransmisores, se han encontrado cantidades considerables de dopamina, GABA, acetilcolina y sobre todo glutamato en las fibras eferentes de las neuronas de la cóclea. Estos neurotransmisores se detectaron a una muy temprana edad del desarrollo y se cree que el más importante es el glutamato. Se sabe que en cantidades excesivas el glutamato puede ser toxico, sin embargo, en cantidades correctas este neurotransmisor promueve la formación y establecimiento de conexiones neuronales. Posteriormente, se encontraron otros neurotransmisores como encefalinas en el periodo final de maduración, por lo cual se cree que estos neurotransmisores son los encargados de encender a los receptores. De una manera más profunda, el producto de la neuroplasticidad es el establecimiento de más receptores en las membranas de las neuronas, estos son los receptores AMPA y NMDA. El acoplamiento de estos receptores hace a las neuronas más excitables y así una conexión se refuerza y se mantiene. De esta manera funciona de manera molecular la neuroplasticidad en todas las neuronas del organismo.
Métodos de detección de hipoacusias en niños.
Cuando en un niño se detecta una hipoacusias profunda, es necesario actuar de inmediato ya que la pérdida de audición tiene serias implicaciones sobre la evolución del habla y el lenguaje. Por lo tanto, se recomienda hacer pruebas de audición en cuatro circunstancias que se exponen a continuación. Primero, es necesario realizar pruebas de audición en absolutamente todos los recién nacidos especialmente cuando en su contexto familiares existen parientes que han tenido sorderas congénitas. Además, las hipoacusias congénitas son enfermedades relativamente comunes en recién nacidos por lo cual siempre hay que tomar las precauciones de no dejar pasar ningún bebe sin una prueba de audición. Segundo, se deben hacer pruebas de audición en preescolares que tienen un retraso del habla y el lenguaje. Estos niños pueden haber perdido la audición por una gran variedad de motivos. Sin embargo, suele pasar que a estos niños se les diagnostica cuadros psiquiátricos o autismo cuando realmente solo presentan una hipoacusia. Estas equivocaciones en diagnostico se deben a que no se realizan exámenes médicos pertinentes, sino que solo por el comportamiento de los niños se cree que son autistas. Como se mencionó anteriormente, los problemas psicológicos son muy frecuentes en los niños con hipoacusias ya que estos son incapaces de comunicarse con las demás personas, pero, si a ellos solo se les trata por sus problemas psicológicos nunca se va a conseguir una mejora. Es necesario que puedan oír y comunicarse para que sus problemas psicológicos mejoren. Tercero, cuando existe un trastorno del lenguaje y su desarrollo en escolares. Esto es poco común ya que más del 80% de hipoacusias neurosensoriales se aparecen en los primeros años de vida. Por último, el cuarto motivo por el cual se recomienda hacer pruebas de audición es en caso de meningitis u otras enfermedades que pueden desencadenar hipoacusias. En el caso de la meningitis, esta enfermedad genera una hipoacusia neurosensorial posnatal y además provoca una osificación coclear bastante rápida. Por lo tanto, es extremadamente rápido detectar estos pacientes para poder colocar un implante coclear antes de que la cóclea se osifique y deje de ser un candidato para el implante (Tomas & Benavente, 2004).
En cuanto a los métodos clínicos y audiológicos para diagnosticar una hipoacusia existen algunas opciones. Los antecedentes familiares y de infecciones que ha tenido un paciente son muy importantes para empezar a sospechar de una hipoacusia, de todas maneras, solo los diagnósticos audiológicos pueden revelar con certeza la presencia de una pérdida auditiva. Entre las pruebas de audición más utilizadas están las siguientes. Las audiometrías que miden la discriminación de los sonidos por su intensidad. Estas se realizan a partir de los 4 años de edad solo con una colaboración completa del paciente. Las timpanometrias que miden el nivel de vibración del tímpano al estar expuesto a diferentes presiones. Las otoemisiones acústicas (OEA) que son la prueba más común y más fiable de todas (Tomas, & Benavente, 2004). Esta prueba consiste en que la cóclea, al oír, produce un sonido que se percibe mediante un micrófono que es colocado en el conducto auditivo externo. Estas otoemisiones son producidas por las células ciliadas al ser estimuladas. De esta manera se puede saber, mediante esta prueba, que la cóclea está funcionando de manera correcta. Por último, el método PEATC o potenciales evocados auditivos de tronco cerebral es un examen complementario a OEA que permite con certeza saber que existe una anomalía en los umbrales auditivos cuando mediante OEA no se comprueba completamente la presencia de una hipoacusia (Suarez & Gil-Carcedo, 2007).
Implante coclear como principal tratamiento.
El implante coclear es una herramienta de comunicación que fue creada con el propósito de ayudar a los pacientes que presentan hipoacusias neurosensoriales profundas en quienes un simple audífono o una cirugía no ayudan. La historia del implante empieza en los años 50 cuando Andre Djourno, un médico francés, empezó a estimular nervios a través de electrodos que eran colocados en los mismos. En 1957 se puso el primer electrodo en un nervio que conduce los impulsos auditivos con resultados fabulosos. Desde entonces las investigaciones en la implantación auditiva fueron un gran campo de interés para los médicos. En 1981, la compañía Clark desarrollo el primer implante coclear portátil llamado el Nucleus 22 (Schwartzman, s.f.). Desde entonces ha significado una revolución en el tratamiento de los pacientes que alguna vez se consideraron sordos intratables. Actualmente este aparato consta de una tecnología espectacular que, a pesar de que no cura las células ciliadas del oído interno, permite la percepción y comprensión de los sonidos de parte de las personas implantadas. El electrodo del implante coclear reemplaza las células ciliadas y estimula de manera directa el nervio auditivo en las partes de la cóclea que no están afectadas en el paciente. Por lo tanto, el implante crea los impulsos que las células ciliadas no son capaces de crear y esto estimula el nervio auditivo que viaja por el par craneal VIII hasta la corteza cerebral (Peñaranda, Garcia, Pinzon, 2007).
El implante coclear está formado por componentes externos e internos. Los componentes externos son el micrófono que recoge los sonidos, el procesador que filtra los sonidos y reenvía solo los que pueden ser escuchados y el transmisor que envía los sonidos filtrados hacia el receptor. El receptor, que es el implante en sí, se considera un componente tanto externo como interno ya que está colocado en la mastoides por detrás del pabellón auricular. Este receptor toma los sonidos que han sido filtrado y los transmite como señales eléctricas a través de los electrodos que son el componente interno del implante. Estos electrodos están colocados dentro de la cóclea y según la señal eléctrica que llegue estos estimulan los diferentes lugares de la cóclea para producir diferentes sonidos. De esta manera, el implante coclear reemplaza por completo al oído y utiliza la cóclea simplemente como un medio para transmitir directamente las señales al nervio auditivo. Con los años cada vez más personas han sido implantadas con este aparato y los resultados han sido formidables. Es por esto que ahora se considera al implante coclear como la mejor fuente para tratar las hipoacusias neurosensoriales. Además, los riesgos de la cirugía son muy bajos y las expectativas de recuperación generalmente son muy altas. Sin embargo, tiene ciertas limitaciones como son el gasto económico que representa debido a que todo el proceso de implantación y recuperación superan los 20 mil dólares. De todas maneras, el precio no se compara con los resultados y la calidad de vida que puede ofrecer al paciente implantado. Por otra parte, no todos los pacientes con hipoacusias neurosensoriales pueden colocarse un implante coclear. Existe una evaluación de los pacientes que pueden recibir el implante ya que en ciertas hipoacusias su probabilidad de éxito es reducida y existen más riesgos. Estos son los casos de hipoacusias relacionadas a malformaciones congénitas en las cuales la cóclea no está bien formada o esta atrofiada. También es inútil este implante cuando es el nervio auditivo el que no se desarrolló correctamente o está dañado ya que el implante no estimularía nada. Finalmente, en los casos de osificación coclear, como se ve en los cuadros de meningitis, el implante no tiene muchas expectativas de éxito porque se ha perdido la comunicación entre la cóclea y el nervio auditivo. Por estas razones, es muy importante evaluar primero a los pacientes con hipoacusias neurosensoriales y localizar muy bien el lugar de su lesión y la estructura que tiene su oído interno para estar seguros de que el implante va a funcionar (Manrique, Ramos, Morera, Lavilla, Boleas, Cervera-Paz, 2006).
Por último, también hay que tomar en cuenta el componente psicológico del paciente y su salud para evaluarlo como candidato a un implante coclear. En pacientes postlocutivos, el cambio de la forma de comunicación tiene un gran impacto sobre ellos y muchas veces genera malestar o la sensación de que no se entiende bien lo que se escucha (Peñaranda, et. al, 2007). Por lo tanto, es necesario que los pacientes tengan la motivación y estén dispuestos a seguir por una larga rehabilitación hasta recuperar completamente su audición. En algunos casos incluso, se ha tenido que primero colocar un audífono a los paciente por un periodo de hasta seis meses para que ellos se acostumbren a tener un aparato en su oreja y a percibir los sonidos de diferente manera hasta que puedan estar listos para el implante coclear. Lógicamente, esto se considera únicamente en pacientes postlocutivos quienes ya tienen experiencia con el lenguaje y los sonidos. Pasadas estas pruebas o evaluaciones, los pacientes están listos para ser intervenidos y colocados el implante coclear, el cual les arreglara la vida (Peñaranda, et. al, 2007).
Relación entre la edad de implantación y la recuperación.
Tomando en cuenta lo que se ha dicho anteriormente sobre hipoacusias, neuroplasticidad y el implante coclear, ahora podemos analizar la relación que existe entre todos ellos. Como se dijo anteriormente, la neuroplasticidad es fundamentalmente activa durante los periodos sensibles de la audición. Estos periodos sensibles abarcan alrededor de los primeros cinco años de vida siendo los dos primeros los de mayor vulnerabilidad. Se han realizado varios experimentos en los cuales se hace un seguimiento a niños que han sido implantados a diferentes edades y se observa las diferencias en su recuperación. En todos los experimentos, se ha visto que durante los primeros seis meses de tratamientos todos los niños tienen un progreso similar independientemente de la edad a la que fueron implantados. Esto sugiere que el implante coclear tiene un efecto positivo sobre todos los niños con hipoacusias de percepción profundas sin importar la edad a la que se les trata (Manrique, et. al, 2006).
Sin embargo, al observar el desarrollo del lenguaje y sobre todo la comprensión de las palabras a largo plazo, se ha comprobado que la implantación precoz genera mejores resultados que la implantación luego de los cuatro años. Al decir implantación precoz nos referimos a una detección temprana de la hipoacusia y una implantación antes de los dos años de edad. Los niños que ha sido colocados el implante coclear antes de los dos años demuestran un recuperación sobresaliente y desarrollan su lenguaje normalmente. En ellos se puede observar que pueden acoplarse a los niños que han tenido audición normal toda su vida sin problema. Estos resultados demuestran que existe una relación inversa entre la edad de implantación y la recuperación auditiva, es decir, mientras más temprano se coloque el implante coclear, mayor será la recuperación que tenga el niño (Suarez, Guzmán, Parra, Cabrera, Guzmán, Prieto, 2010).
Un estudio muy interesante realizado justamente sobre el rol de la implantación temprana dice que en periodos muy prolongados de sordera durante la niñez, las vías tálamo-corticales son reorganizadas por “inputs” no auditivos (Chadha, Gordon, Papsin, s.f.). Esto demuestra que al no recibir estimulación cortical y no tener una actividad de neuroplasticidad en las vías auditivas, estas son reemplazadas y es esto lo que luego dificulta la recuperación de pacientes a quienes se les implanta en una edad muy avanzada de la infancia. Por lo tanto, la detección temprana de las hipoacusias es un factor muy importante para poder implantar a los pacientes a tiempo para una recuperación total. De esta manera, la detección temprana nos permite aprovechar la neuroplasticidad que está en su periodo sensible y puede restablecer las vías auditivas inmediatamente. De hecho, se ha visto como con la colocación del implante coclear, las vías auditivas se activan de manera inmediata e incrementa la cantidad de neurotransmisores y factores neurotroficos en esta vía, lo que significa que la plasticidad neuronal ha empezado a trabajar (Chadha, Gordon, Papsin, s.f.). Todas estas evidencias demuestran lo importante que es detectar y colocar el implante coclear a la menor edad posible para conseguir una óptima recuperación del paciente.
Rehabilitación y terapia luego de la implantación.
La terapia luego de la implantación es seguramente el proceso más importante para permitir que el implante coclear permita la recuperación auditiva de un paciente además de la comprensión de lo que se escucha. Para la duración de la terapia y su eficacia, el tiempo transcurrido entre la aparición de la hipoacusia y la implantación es un factor determinante. Los pacientes implantados pueden ser tratados de dos maneras: por habilitación o por rehabilitación. Habilitación auditiva es el tipo de terapia en la cual se trata con pacientes prelocutivos, a quienes se les debe instaurar una capacidad que antes no existía como es el lenguaje. Por otra parte, la rehabilitación auditiva es el tipo de terapia que se practica con pacientes postlocutivos, a quienes se les ayuda a recuperar una capacidad que ya tenían y a adaptar la información que tienen almacenada en su corteza auditiva con las características de los nuevos estímulos que proporciona el implante coclear. Es bastante obvio pensar que la terapia de habilitación es más larga y trabajosa que la de rehabilitación (Camacho, Colmenero & Hernandez, 2005).
Cuando el implante coclear se coloca durante la infancia, el programa de terapia postimplante no solamente abarca lo que es la audición, lenguaje y el habla, sino que también hay que tomar en cuenta el desarrollo cognitivo, afectivo y social del niño que se está tratando. Es decir, el desarrollo del habla es el objetivo de la implantación de un niño, pero, si con el desarrollo del habla no se logra que el niño pueda interactuar con sus alrededores entonces no habrá una mejora de sus déficits (Camacho, et. al, 2005). Por esto, es necesario tomar en cuenta su desarrollo afectivo, cognitivo y social de manera que no tenga problemas psicológicos persistentes como es un autismo. Como se ha mencionado antes, el factor psicológico es muy importante en los niños con hipoacusias neurosensoriales. Tomando en cuenta esto, existen ciertas distinciones de las terapias según la edad de implantación del paciente.
Los niños que son implantados entre el nacimiento y los tres años de edad se encuentran dentro del periodo sensible para el desarrollo del lenguaje. En ellos se puede aprovechar la neuroplasticidad para aprender a utilizar los sonidos que reciben a través del implante coclear para la comunicación posterior. En estos casos ellos pueden desarrollar una audición normal y llegan a utilizar su audición a través del implante como fuente principal de información del habla y el lenguaje. Es estos niños, el uso de la lectura labial les sirve de complemento para formar vías de asociación con la corteza visual. Por lo tanto, sus niveles de lenguaje, luego de la terapia y con el pasar de los años, es muy bueno al igual que las características de su voz. Además, su comprensión y entendimiento de las palabras es sobresaliente. En los pacientes implantados a esta corta edad, la familia tiene un rol muy importante ya que de su familia recibe todos los estímulos del lenguaje y el habla (Camacho, et. al, 2005). Por último, en estos bebes menores a tres años que son implantados, se ve más de un 90% en la pronunciación correcta y comprensión de bisílabas (Efectos de la Hipoacusia, s.f.).
Los niños implantados entre los cuatro y seis años de edad tienen que establecer la nueva información proporcionada por el implante sobre los conocimientos establecidos anteriormente. Estos niños ya disponen de bases comunicativas y lingüísticas que son básicamente visuales. En estas edades, la terapia auditiva tiene que ser más específica y más intensa que en los casos anteriores. Esta terapia, como en todos los niños implantados, es dirigida por un fonoaudiólogo, quien es un profesional en las terapias de lenguaje y audición. En el caso de estos niños, la lectura labial es esencial para poder asociar los estímulos nuevos que proporciona el implante con las formas de comunicación ya establecidas. De todas maneras, con un mayor esfuerzo los niños implantados a estas edades si llegan a desarrollar un lenguaje bastante normal (Camacho, et. al, 2005).
Por otra parte, cuando la implantación se da después de los seis años de edad, el éxito de la recuperación ya no está garantizado debido a que la plasticidad cerebral ha disminuido considerablemente. En estos casos los pacientes ya presentan estructuras comunicativas y lingüísticas muy peculiares sobre las cuales el implante coclear puede tener un menor efecto. El progreso de estos pacientes es bastante más lento y cronológicamente se ven muy atrasados en cuanto a su aprendizaje del lenguaje. Además, son totalmente dependientes de la comunicación visual para poder entender y expresar una comunicación oral ya que en sus años pasados desarrollaron un lenguaje de manera visual. Sin embargo, luego de un trabajo largo y difícil también se obtienen buenos resultados en estos pacientes ya que de una u otra manera el desarrollar un lenguaje oral les arregla la vida (Camacho, et. al, 2005).
Para terminar, las terapias auditivas están divididas en cinco etapas secuenciales. Primero, la etapa de detección en la cual lo único que se requiere es que el paciente pueda percibir la presencia de un sonido. Segundo, la etapa de discriminación durante la cual el paciente tiene que poder comparar dos estímulos y determinar si son iguales o diferentes. La tercera etapa de las terapias es la identificación, la cual consiste en que se pueda elegir un estímulo entre varios estímulos que son presentados. La cuarta etapa es la de reconocimiento en la cual las opciones se presentan de manera abierta y el paciente tiene que valerse de sus conocimientos para responder correctamente. Por último, la etapa final de las terapias es la comprensión, que se define como la habilidad que tiene le paciente para procesar la información proporcionada por el implante hacia la construcción del significado de las palabras y descifrar los mensajes que estas traen consigo (Camacho, et. al, 2005). No cabe duda la importancia que tiene la terapia postimplantacion para permitir la recuperación adecuada de las personas con hipoacusias neurosensoriales.
Conclusiones
Luego de realizar esta investigación, es posible presentar una visión global de todo lo que fue dicho. Para empezar, las hipoacusias representan un campo muy amplio de pérdidas de audición bastante comunes en los seres humanos. Existen muchos factores que pueden provocar una hipoacusia desde la gestación hasta la adultez. Dentro de este campo de las hipoacusias, las denominadas neurosensoriales o de percepción representan las de mayor impacto sobre la sociedad ya que en estas existe una mayor pérdida de audición y son las más difíciles de tratar sin duda alguna. Además, estas hipoacusias, desde el momento de su aparición, empiezan a generar varios problemas del desarrollo debido a que limitan la neuroplasticidad del sistema auditivo y del desarrollo del lenguaje. De todas maneras, a pesar de la gran incidencia que hay de estas enfermedades, parece ser que todavía no se les da la importancia necesaria en los países menos desarrollados aun cuando existe un tratamiento extremadamente eficaz para contrarrestar los déficits de audición provocados por una hipoacusia neurosensorial. Tomando en cuenta que los niños con sorderas profundas tienen tantos problemas a parte de la pérdida de audición como son una falta de desarrollo de lenguaje, problemas de aprendizaje y problemas de comunicación, se debería concientizar sobre la importancia de tratar efectivamente a estos niños. Además, las sorderas limitan sorprendentemente a los niños en su ámbito escolar y social ya que, además de ser rechazados, no pueden involucrarse con las demás personas y no pueden aprender correctamente. Es muy interesante saber que tratando la pérdida de audición efectivamente, también se logra recuperar el desarrollo del habla y del lenguaje. Esto nos demuestra la gran importancia de la audición para el desarrollo de otras habilidades esenciales en la vida como es el lenguaje, la comunicación e interacción con otras persona y la comprensión de lo que pasa en los alrededores.
Para responder a la pregunta planteada al inicio de esta investigación, le estimulación temprana tiene un rol esencial en la recuperación de los niños con hipoacusias neurosensoriales. Esta estimulación temprana, proporcionada por el implante coclear y la terapia, permite activar la neuroplasticidad durante el periodo sensible del lenguaje y de esta manera, los niños tratados a tiempo, pueden llegar a desarrollarse como niños normales. Para poder brindar una estimulación temprana a estos niños, es indispensable poder detectar de manera precoz las hipoacusias. La detección temprana depende de los médicos y de los papas del niño que son los primeros en darse cuenta que hay un retraso en el desarrollo. Se han puesto en evidencia varios métodos para detectar las hipoacusias en niños y son estos métodos, los que deben ponerse en práctica todos los días ante cualquier sospecha de una pérdida de audición en un niño. El impacto que tiene la detección temprana de una hipoacusia neurosensorial es el de permitir a un niño sordo pueda desarrollarse como un niño normal. Hay que darse cuenta de la importancia que tiene esto sobre la calidad de vida y la interacción con la sociedad de un niño que nació o desarrollo una perdida profunda de audición. Además, se ha comprobado que el mejor, si no es el único, tratamiento para las hipoacusias de percepción es el implante coclear. Ya existen demasiadas evidencias de lo eficiente que puede ser el implante coclear, más aun cuando es colocado en el momento preciso ya que aprovecha la prevalencia del periodo sensible para estimular las neuronas y permitir que estas formen todas las conexiones necesarias para un correcto desarrollo de los circuitos neuronales del habla y del lenguaje. Por lo tanto, como conclusión se puede decir que el gran protagonista en la recuperación de los niños con hipoacusias neurosensoriales es la neuroplasticidad, y que el factor determinante en este proceso es la estimulación temprana que se le puede dar a dicha neuroplasticidad.
Referencias
Audiometría: MedlinePlus enciclopedia médica. (2010). National Library of Medicine - National Institutes of Health. Retrieved March 14, 2011, from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003341.htm
Camacho, A. C., Colmenero, M. J., & Hernandez, A. (2005). Entrenamiento auditivo en niños portadores de un implante coclear. Departamento Pedagogia Universidad de Jaen. Retrieved March 13, 2011, from http://doces.es/uploads/articulos/ntrenamiento-auditivo-en-niNos-portadores-de-un-implante-coclear.pdf
Chadha, N., Gordon, K., & Papsin, B. (s.f.). Implante coclear en infantes y niños: el rol y el beneficio potencial de la deteccion temprana, implante temprano y cirugia bilateral. Manual de Otorrinolaringologia de la IAPO, 261-266. Retrieved from http://www.iapo.org.br/manuals/vii_manual_es_43.pdf
Efectos de la HIpoacusia. (s.f.). Centro de Profesores de Tomelloso. Retrieved March 31, 2011, from http://www.cprtomelloso.net/~curso/AlumnosDeficienciaAuditiva/wp-content/uploads/2007/03/efectos-y-tratamiento-de-la-hipoacusia.pdf
Garcia, J. M., Garzon, H., Baron, C., & Peñaranda, A. (2005). Discriminacion del lenguaje en niños con implante coclear. Repertorio de Medicina y CIrugia, 14, 62-68. Retrieved from http://190.144.216.124/repertorio/pdf/vol14-02-2005.pdf#page=6
Goodhill, V. (1986). El oido: Enfermedades, sordera y vertigo. Barcelona: Salvat.
Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2008). Tratado de fisiologia medica (11th ed.). Madrid: Elsevier.
Hipoacusia: MedlinePlus enciclopedia médica. (s.f.). National Library of Medicine - National Institutes of Health. Retrieved March 13, 2011, from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003044.htm
Manrique, M., Cervera-Paz, F. J., Huarte, A., Martinez, I., & Gomez, A. (2004). Audicion y lenguaje en niños menores de 2 años de edad tratados con implantación coclear. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. Retrieved March 12, 2011, from http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272004000500003&script=sci_arttext&tlng=en
Manrique, M., Ramos, A., Morera, C., Lavilla, M. J., Boleas, M. S., & Cervera-Paz, F. J. (2006). Evaluacion del implante coclear como tecnica de tratamiento de la hipoacusia profunda en pacientes pre y post locutivos. Acta Otorrinolaringolia Española, 2-23. Retrieved March 12, 2011, from http://acta.otorrinolaringol.esp.medynet.com/textocompleto/actaotorrino50/2.pdf
Martinez, P., Morant, A., Pitarch, M. I., Latorre, E., Platero, A., & Marco, J. (2009). La implantación coclear pediátrica en el periodo crítico de la vía auditiva, nuestra experiencia. Acta Otorrinolaringolia Española, 60, 311-317.
Morales, B., Rozas, C., Pancetti, F., & Kirkwood, A. (2003). Periodos Criticos de Plasticidad Cortical. Revisiones en Neurociencia, 739-543. Retrieved from http://neurolab.usach.cl/Integrantes/RevNeurol2003_37_8.pdf
Olson, T. R., & Lippert, H. (1999). ADAM-Anatomie-Atlas. Bad Wörishofen: Mediscript-Verl.
Peñaranda, S. A., Garcia, G. J., & Pinzon, N. M. (2007). Manual de otorrinolaringología, cabeza y cuello (1st ed.). Colombia: Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericana.
Purves, D. (2007). Neurociencia (3rd ed.). Madrid: Medica Panamericana.
Ramos, A., Cervera, J., Valdivieso, A., Pérez, D., Vasallo, J., & Cuyas, J. (2005). Implante coclear en malformaciones congénitas. Acta Otorrinolaringolia Española. Retrieved March 12, 2011, from http://acta.otorrinolaringol.esp.medynet.com/textocompleto/actaotorrino47/2.pdf
Schwartzman, J. (s.f.). Historia del Implante Coclear. Hospital Britanico de Buenos Aires. Retrieved March 31, 2011, from http://www.implantecoclear.org/documentos/implante/historia.pdf
Solanellas, J. (2009). Hipoacusia: identificación e intervención precoces. Pediatr Integral, 457-467. Retrieved March 13, 2011, from http://sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/2_%20J_%20Solanellas.pdf
Sordera neurosensorial: MedlinePlus enciclopedia médica. (n.d.). National Library of Medicine - National Institutes of Health. Retrieved March 11, 2011, from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003291.htm
Suarez, N. C., & Gil-Carcedo, L. M. (2007). Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello (2nd ed., Vol. II). Madrid: Medica Panamericana.
Suarez, R. V., Guzmán, K., Parra, D., Cabrera, J., Guzmán, J., & Prieto, J. (2010). Rendimiento auditivo en pacientes menores de 2 años comparado con pacientes entre 2 y 5 años con implante coclear. Asociacion Colombiana de Otorrinolaringologia. Retrieved March 13, 2011, from http://www.revista.acorl.org.co/revista/webUploads/pdfDocs/2010/Septiembre3/2_rend_aud.pdf
Tomas, M., & Benavente, J. (2004). Deteccion de hipoacusias en niños. Anales de Pediatria Continuada. Retrieved March 12, 2011, from http://www.apcontinuada.com/contenidos/pdf/v2n1a43pdf001.pdf
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