Efectividad de las Distintas Terapias de Lenguaje Aplicadas en Afasias, según su Método y Tiempo de Aplicación

ANDRÉS TROYA MALO

UNIVERSIDAD SAN FRANCISCO DE QUITO

Dentro de este trabajo se puede ver una detallada explicación de lo que comprender las deficiencias de lenguaje por fallas cerebrales. Se hace una referencia o los distintos tipos de afasia y sus complicaciones. Se puede también encontrar un profundo análisis de dos distintas técnicas aplicadas mediante dos distintas terapias con el fin de comprobar la mejoría en los pacientes que sufren de afasia. Finalmente se concluye que mediante las dos técnicas investigadas, no es posible establecer una relación de la mejoría con el tiempo de aplicación de la técnica. Por otro lado, se sugieren distintas aplicaciones y combinaciones de las dos técnicas estudiadas, con el fin de ser aplicadas hacia países como Ecuador.

PALABRAS CLAVE: Afasia de wernicke, afasia de broca, plasticidad

El lenguaje y la lengua son lo que caracterizan a las sociedades y su vez permiten la infiltración de una persona en las mismas. El lenguaje se basa en la codificación semántica de la comunicación. En los seres humanos esta comunicación se basa en la utilización de signos para la expresión de ideas (Purves, Augustine, Fitzpatrick, Hall, LaMantia, McNamara & Williams, 2007).

Sobre esta base podemos entonces definir que existen varias formas de lenguaje. Un ejemplo claro sería el lenguaje más común, el lingüístico en donde la formación y estructuración de frases a partir de palabras genera la creación y expresión de una idea. La idea anteriormente definida hace referencia a lo que significa la lengua, por otro lado existe el componente lingüístico que hace referencia al habla (De Saussure & Alonso,  1994), que es la emisión de física de la lengua por medio de la fonación. Esta se define como la vibración generada por el paso de aire a través de las cuerdas vocales (Guyton & Hall, 2006). Dentro de la fisiología del habla se encuentran involucradas principalmente las capacidades de movimiento muscular de la laringe, la faringe, la boca y la lengua (Guyton & Hall, 2006). A su vez existe una porción de la comunicación que está controlada por ciertas áreas corticales de asociación en el cerebro. La capacidad lingüística de los seres humanos depende de regiones ubicadas en los lóbulos temporal y frontal (Purves et al. 2007). Es pertinente realizar esta aclaración acerca del lenguaje ya que dentro de este trabajo se realizará una aproximación netamente hacia lo que comprende la función cortical del lenguaje y sus lesiones características.

Los síndromes que disminuyen parcial o totalmente la capacidad de comprender y producir el lenguaje pero que a su vez no alteran la capacidad de percibir estímulos o producir palabras, se denominan afasias (Purves et al. ,2007).  Los pioneros en el desarrollo y la documentación de las afasias son el francés Paul Broca y el alemán Carl Wernicke quienes abrieron el campo de la investigación de las afasias a fines del siglo XIX. La primera conclusión establecida por Broca se basa en la observación de lesiones cerebrales productoras de limitaciones de lenguaje, entonces estableció que “Hablamos con el hemisferio izquierdo” (Purves et al., 2007, p. 711) fruto de sus observaciones en donde las lesiones limitantes de lenguaje que observó se presentaban en el hemisferio izquierdo (Purves et al. 2007). Esta conclusión realizada por Broca, a pesar de no tener una base científica estructurada más que la observación, generó la apertura a un campo nuevo en donde a lo largo del tiempo y gracias a varias investigaciones, se ha demostrado que la función de asociación de lenguaje se encuentra en regiones especificas del hemisferio izquierdo que serán detalladas a continuación (Snell, 2006). Es muy importante tener en cuenta que estas conclusiones realizadas por Snell y sus colegas (2006) no son de carácter general. La conclusión acerca de la lateralización del lenguaje hacia el hemisferio izquierdo es basada en altos porcentajes encontrados principalmente en personas diestras. Los casos de lateralización de lenguaje en personas surdas son de menor porcentaje que aquellos en personas diestras pero de todas maneras cumplen con una mayoría que establece la localización del lenguaje en el hemisferio izquierdo.

Afasia de Wernicke.

Wernicke identificó que los pacientes que pierden la capacidad de comprender el lenguaje eran particularmente victimas de lesiones en distintas regiones del hemisferio izquierdo. Aquellos que no comprenden el lenguaje pero no pierden la capacidad de emisión de frases con contenido gramatical y emocional en grados razonables y comprensibles, presentan lesiones en la región posterior y superior del lóbulo temporal, de manera específica en la circunvolución temporal superior, con ciertas extensiones a lo largo del extremo posterior del surco lateral en la región parietal (Snell, 2006).  Esta afasia es denominada afasia sensitiva o de recepción, es también conocida como afasia de Wernicke y será referida mediante este nombre a lo largo del presente trabajo. Es muy importante diferenciar una afasia de Wernicke de una alexia que es la pérdida de capacidad de leer  o de una agrafia que se define como la incapacidad de escribir (Purves et al. ,2007).  Las afasias de Wernicke se caracterizan por una frase fluida sin detenimiento en palabras y muy poca repetición. Normalmente se presenta un habla con sintaxis y gramática adecuada pero se presentan palabras artificiales e inapropiadas debido a la falta de conciencia y comprensión de aquello que dice y aquello que escucha la persona (Snell, 2006).

Afasia de Broca.

Por otro lado aquellos pacientes con capacidad de comprender el lenguaje pero que tienen incapacidad de controlar el contenido lingüístico de la respuesta, sufren de lo que se conoce como una afasia motora o de expresión, también conocida como afasia de Broca, término que se utilizará a lo largo del presente trabajo. Es muy importante distinguir y diferenciar esta afasia de una disartria que se caracteriza por la incapacidad de movimiento de los tejidos encargados de la emisión de la palabra (Purves et al. ,2007).  En la afasia de Broca, son características las pausas y palabras de poca estructura que a menudo son incompletas. La persona tiende a repetir mucho las frases y carece por completo de sintaxis y estructura gramatical a pesar de manifestar comprensión de aquello que busca decir y aquello que escucha (Snell, 2006).

Lesiones limitantes de lenguaje fuera de la corteza cerebral.

Aparte de los componentes cerebrales encargados del habla que han sido antes mencionados, existen algunos más que son de suma importancia. El habla tiene como componente esencial la fonación que ha sido antes explicada y la articulación. La articulación se define como la modulación de la fonación en palabras (Guyton & Hall, 2006). Las regiones bucales son las encargadas de la articulación y son las que convierte la vibración de las cuerdas vocales en una palabra o una expresión determinada. Específicamente los labios, la lengua y el paladar blando son los encargados de la articulación de las palabras (Guyton & Hall. 2006). Es de suma importancia comprender que pueden existir limitaciones del lenguaje que no estén ubicadas necesariamente en la corteza cerebral. Un ejemplo claro de esto, es una persona que ha nacido con un labio leporino en donde su maxilar superior y la fusión de su labio superior son deficientes o ausentes. Una persona con labio leporina tendrá entonces problemas de articulación de lenguaje lo que genera una limitación en este campo. Otro ejemplo de afecciones al lenguaje es el caso de personas con problemas auditivos. Una persona que no escucha de manera correcta tendrá en cierto grado limitaciones de lenguaje debido a la asociación tan fuerte entre el habla y la audición.

 Las lesiones corticales que serán tratadas a lo largo del trabajo comprenden aquellas en donde la estructura sensitiva y motora de la comunicación como los músculos encargados en la fonación, están intactos. En otras palabras se realizarán las investigaciones sobre anormalidades de comunicación encontradas en el cerebro a diferencia de aquellas que pueden ser encontradas en las vías de la comunicación como la audición o la capacidad motora del habla. Es pertinente la aclaración ya que el campo de anomalías que limitan la comunicación es extremadamente amplio.

Problema

Las causas más comunes de las afasias de lenguaje son encontradas a raíz de enfermedades cerebro vasculares y traumas craneales (Snell, 2006).  Ejemplos claros de esto son infartos cerebrales, derrames, tumores o cualquier alteración de tipo vascular y traumática que pueda sufrir el cerebro. La causa de este síndrome es bastante común en las distintas sociedades y más común aun en personas de edad avanzada debido a la vulnerabilidad a las causas antes mencionadas. Por otro lado, las afasias son limitantes de la vida diaria. Como se ha mencionado antes, el lenguaje es de suma importancia en las relaciones de tipo social. Sobre esta base una persona que presenta una ausencia de tipo lingüística, tendrá grandes dificultades en la integración dentro una sociedad. Puntualmente sus limitaciones son tan simples como dificultad en obtener un trabajo hasta la imposibilidad de relación humana por falta de un medio de comunicación.

Las afasias son uno de tantos síndromes que hasta el día de hoy no tienen una respuesta establecida y limitada en cuanto al tratamiento (Meinzer, Elbert, Djundja, Taub, Rockstroh, 2007). Actualmente existen muchas teorías y terapias realizadas y establecidas que han dado resultados positivos en la recuperación de personas que presentan afasias. A pesar de eso, no existe una generalidad que pueda ser aplicada o datada como eficiente para todos los casos (Meinzer et al. ,2007). En la actualidad a lo largo de todo el mundo se realizan distintas técnicas e investigación en personas con afasias con el fin de buscar una técnica de terapia adecuado y que pueda ser aplicada a distintos casos en general. Particularmente en Ecuador, las innovaciones e investigaciones dentro de este campo son escasas por no decir nulas. La terapia y rehabilitación en Ecuador es un campo muy poco especializado, de hecho no existe una entidad que instruya personas especializadas en el campo de la terapia de lenguaje necesaria para tratar casos de afasias según informa el neurólogo ecuatoriano, el  Dr. Eduardo Arizaga.  Los terapeutas en el campo lingüístico, que se encuentran en Ecuador, son en general especializados en el campo de los problemas de aprendizaje.  Estos terapeutas no presentan el conocimiento ni las destrezas necesarias para tratar un paciente que sufre de un síndrome de afasia. Este es el principal problema planteado dentro de este trabajo. La falta de conocimiento acerca de terapias especializadas en afasias y su tiempo de aplicación. 

Mediante este trabajo, se busca comprender varias técnicas de rehabilitación con resultados positivos para pacientes con afasia que hayan sido realizadas en distintos grupos de estudio. Mediante esto se busca finalmente unificar una serie de técnicas que posiblemente puedan ser aplicadas en Ecuador para un tratamiento de afasias. Es muy importante notar que la finalidad del trabajo es realizar una sugerencia de terapia a partir de las técnicas datadas en distintos grupos de estudio. Mediante el desarrollo de esta posible técnica, no se aseguran efectos ni cambios que vayan a ser científicamente comprobados.

Hipótesis

Si las distintas terapias de lenguaje aplicadas a afasia anteriormente con resultados positivos, fueran datadas y cuantificadas, entonces las personas que proveen las mismas tendrían la facilidad de guiarse sobre algo establecido y generar mejores niveles de recuperación en dichos pacientes. Por otro lado surge también una segunda hipótesis relacionada directamente a la terapia. Si las terapias de lenguaje aplicadas en afasia fueran realizadas cuidando el método y tiempo de aplicación, entonces los pacientes presentarían diferencias y progresos notablemente positivos.

De las hipótesis antes presentadas surgen entonces las siguientes preguntas de investigación. ¿Cómo y hasta qué punto los distintos métodos y tiempos de aplicación de terapias para afasias detalladas posteriormente, pueden ser combinables y generar un efecto positivo en personas que sufren del síndrome de afasias? Por otro lado, surge una pregunta de investigación que no es necesariamente en la que se centra el trabajo pero es altamente importante dentro del mismo. ¿Cómo y hasta qué punto la instrucción de distintas terapias de lenguaje mejora los resultados de las intervenciones que proveen terapeutas en Ecuador?

Para contestar a las preguntas de investigación previamente establecidas, se realizaran una serie de investigaciones que daten casos de afasias y las terapias realizadas con los respectivos resultados. Posterior a la documentación de los distintos casos encontrados, se realizará un análisis de la posibilidad combinatoria de las terapias investigadas y un análisis de la relación entre el tiempo de aplicación de la terapia y proporción de resultados positivos. Es importante notar que muchas veces en estos casos es complicado la cuantificación de los resultados ya que pueden presentarse en una amplia gama de cambios relacionados a las distintas funciones del lenguaje. Sobre esta base, hay que limitar los resultados con variables como la edad de los pacientes, su género, la localización de su área de lenguaje ya que se ha visto que no todas las personas tienen áreas de Wernicke y Broca homologas en el hemisferio derecho y finalmente la variable que se analiza en este trabajo que es el tiempo de intervención de la terapia. En cuanto a la segunda pregunta, se realizará una integración de los distintos métodos investigados, con el fin de encontrar uno que pueda ser aplicable de manera más completa y generalizada a pacientes con afasias en Ecuador en donde el conocimiento del tema es muy limitado. Es importante notar que la realización de esta integración de técnicas no puede ser tomada como una técnica valida necesariamente ya que no ha sido probada, es simplemente una estimación de respuesta a un problema presentado en Ecuador en donde el conocimiento del tema de las afasias es muy limitado.

Propósito y Significancia

Mediante este estudio se busca proporcionar una idea más clara de la manifestación y la rehabilitación de las afasias. La motivación para la realización del estudio es principalmente la preocupación por la falta de información existente en los departamentos de rehabilitación en cuanto a los síndromes de afasia y sus tratamientos en Ecuador. En vista de esto, el propósito principal de la investigación es contestar a las preguntas de investigación antes planteadas mediante la búsqueda de la relación entre el tiempo de intervención y los efectos del mismo para así generar una sugerencia terapéutica aplicable en Ecuador.

Este trabajo puede ser considerado útil en distintos campos. En vista de que finalmente se busca concluir con un enfoque algo más detallado de las afasias, entonces es importante y altamente útil en las personas que manejan este campo, ya sea mediante rehabilitación o simple tratamiento de pacientes. Por lo tanto podría ser importante para enfermeras que traten con pacientes que presentan afasias así como para personas encargadas del campo de la terapia y rehabilitación de los mismos pacientes. Por otro lado es trabajo tiene una importancia significativa en la personas que se mueven en este campo en Ecuador ya que la falta de información existente en este país es un limitante para los pacientes que presentan afasias. La existencia de personal más preparado en el campo puede generar y garantizar un mejor tratamiento de pacientes lo que a su vez genera mejores desempeños de los mismos.

La calidad de vida de los pacientes que presentan afasias es altamente limitada y es por esto que es necesaria buscar nuevos métodos de ayuda para estas personas. Un primer paso en la ayuda es el tratamiento de los pacientes con personas adecuadamente preparadas en referencia al tema y ese es el fin de este trabajo, buscar la implementación de un conocimiento algo más profundo dentro del campo de las afasias.

Desarrollo y Resultados

Para el desarrollo del trabajo, se han agrupado los resultados de los casos encontrados mediante su técnica de aplicación. Se encontrará a continuación la investigación realizada para cada uno de los casos y una breve descripción del contenido de cada uno y sus resultados y de esa manera la asociación de la terapia con el problema de investigación propuesto se detalla posteriormente en las conclusiones.

Terapia por Restricción de Movimiento

 La terapia por restricción de movimiento conocida también como CIMT por sus siglas en ingles (Constraint-Induced Movement Therapy), es realmente una terapia muy buena y viable que es aplicada a problemas de hemiplejia. Este síndrome es caracterizado por la parálisis de un lado del cuerpo, dentro de esta se encuentra paralizado el miembro inferior como el superior y un lado del tronco (Snell, 2006). Este síndrome se presenta con varios grados de gravedad y por distintas razones. Meinzer y sus colegas (2007) han desarrollado una aplicación de la técnica de CIMT para el tratamiento de afasias. El nombre adjudicado a esta terapia es CIAT por sus siglas en ingles correspondientes a Constraint-Induced Aphasia Therapy (Meinzer et al., 2007). El principio de los autores es la idea de aplicar una terapia viable para problemas de hemiplejia en personas con problemas de afasias, la base de la técnica es la misma. La base de la técnica será explicada posteriormente pero es importante notar ahora que los pacientes que padecen afasias no necesariamente padecen hemiplejias. Esta técnica de hemiplejia ha sido aplicada a pacientes con afasia sin que necesariamente tengan la hemiplejia, el fin es simplemente utilizar el mismo concepto que a continuación se detallará.  Los pacientes que sufren de una disfunción en una extremidad, tienden a suplir la funciones de la misma con la adaptación de otra parte del cuerpo a realizar las actividades que antes realizada la extremidad paralizada. La técnica de CIMT es una terapia en donde se busca la inutilización o restricción de movimiento de la extremidad que no sufre parálisis y se fomenta el re uso de la extremidad paralizada (Meinzer et al., 2007). Por ejemplo se supone el caso de una persona que por distintos motivos que no son pertinentes en esta explicación, tiene una parálisis del brazo derecho. La aplicación de la técnica de CIMT en esta persona seria mediante restringiendo su brazo izquierdo que es funcional con la ayuda de inmovilizadores y por otro lado, fomentar el movimiento y uso del brazo derecho paralizado en las actividades cotidianas.  Los pacientes con afasias normalmente generan un tipo de comunicación no vocal como un método de compensación que remplaza el habla. Ejemplo de esto es el uso de gesto o el lenguaje escrito mediante dibujos (Pulvermuller et al. 2001, citado en Meinzer, 2007). Incluso cuando los pacientes con afasias se comunican de manera verbal lo buscan hacer de una manera en que optan por expresiones que pueden realizarlas de manera sencilla. Desde este punto de vista se puede tomar el uso inadecuado o descuidado del lenguaje como una forma de no uso verbal aprendido. En vista de esto,  Meinzer y sus colegas (2007) han decidido tomar el lenguaje hablado como el factor que tiene que ser usado o retenido. En cuanto a los gestos, no lo han tomado como un factor que debe ser estrictamente restringido ya que comprenden los autores que los gestos son facilitadores del lenguaje hablado. Es decir que mediante gestos los pacientes pueden generar expresiones de mejor calidad. De esta manera establece Meinzer y sus colegas (2007) la aplicación de la terapia de CIMT en pacientes con afasia y la denomina CIAT.

La terapia desarrollada para aplicar estos conceptos por parte de Meinzer y sus colegas (2007), consiste en un juego de 15 pares de cartas con dibujos, en donde de esa manera se puede calificar el desempeño ya que los dibujos calificados dentro de tres categorías. La primera son objetos que pueden ser descritos mediante palabras de alta o baja frecuencia de uso en el lenguaje como por ejemplo la palabra casa. La segunda categoría son objetos en donde sus nombres son fonológicamente similares y requieren de una articulación específica para su comprensión. Un ejemplo de esta segunda categoría es nose y rose (Meinzer et al. 2007). La tercera categoría consiste en objetos que son iguales pero que difieren de color de la una tarjeta a la otra. Un ejemplo de esta última categoría sería presentar una tarjeta con una casa de color azul y una segunda tarjeta con la misma casa en color rojo. El juego consiste en repartir las 30 tarjetas entre dos y tres paciente y un terapeuta, buscando que ninguno tenga una igual o repetida. Los jugadores deben entonces dirigirse a sus compañeros de juego y solicitarles la tarjeta pareja de aquella que tienen. El jugador que responde debe responder si es que tiene o no la tarjeta.  En caso de tenerla la debe entregar a la persona que pregunta. Una vez emparejada la tarjeta, es eliminada el par y se avanza en el juego ya que el objetivo es terminar con las tarjetas que cada jugador tiene. La única exigencia o regla del juego es que la comunicación debe ser netamente verbal, en caso contrario no es válido. Es importante que exista un terapeuta de apoyo ya que el terapeuta principal es un jugador y observador, el papel del terapeuta de apoyo es brindar ayuda cuando los pacientes la necesiten. El terapeuta de apoyo puede brindarles la primera letra de la palabra que deben decir cuando los pacientes se encuentren con dificultad de elección de la palabra. A medida que el juego avanza, el terapeuta introduce tarjetas de mayor complejidad y exige a los jugadores una mejor articulación de las palabras o la generación de frases completas. La complejidad del juego y la exigencia del terapeuta incrementan a medida que los pacientes se desempeñan mejor en el juego, de esta manera se asegura la exigencia máxima posible de las capacidades lingüísticas para cada paciente. Un primer grupo de personas tratadas con esta terapia por Meinzer y sus colegas (2007), consiste en personas en donde el derrame cerebral causante de la afasia era un máximo de 12 meses antes. Dentro de esta limitación, es importante notar que el máximo es 12 meses antes pero no existe un mínimo de tiempo antes necesario. Es decir que las personas sometidas a la investigación podían haber presentado los derrames cerebrales poco tiempo antes de ser sometidos a la terapia. Es importante esto ya que mientras más rápido se aplican las terapias, existe mejores resultados por medios de plasticidad que serán explicados posteriormente. El grupo aplicado a la terapia CIAT recibió tres horas de terapia al día durante diez días. A este grupo se lo comparó con un grupo de pacientes con afasia que recibieron terapia normal de lenguaje durante tres horas al día por tres a cinco semanas. Hay que recalcar que el grupo de CIAT recibió la terapia antes detallada mediante el juego de cartas con la aplicación de los conceptos de CIAT antes mencionados. El grupo de control simplemente recibió una terapia normal de lenguaje utilizada en pacientes con problemas de aprendizaje. Es importante notar que esta terapia normal no ha sido detallada por los autores. Después de realizar las distintas pruebas pertinentes que cuantifican el progreso en el área del lenguaje, Meinzer y sus colegas (2007) encontraron una mejoría general en tres de las cuatro pruebas realizadas por los pacientes del tratamiento CIAT. En cuanto a los pacientes del tratamiento convencional de lenguaje, se vio una mejoría que no podía ser considerada general y fue solamente en una de las cuatro pruebas realizadas. 

Una segunda realización de la prueba de la terapia CIAT por parte de Meinzer y sus colegas (2007), consistió en probar en 27 pacientes que sufrían de afasia crónica sin importar cuánto tiempo atrás habían sufrido el derrame cerebral. Esto se realizó en personas con afasias de tipo cerebral ubicadas en las áreas convencionales de Wernicke y Broca que fueron explicadas en la introducción de este trabajo. En esta ocasión Meinzer y sus colegas (2007), dividieron el grupo de pacientes tratados. El primer grupo se basó en la técnica básica de CIAT mediante dibujos e imágenes y un segundo grupo fue tratado con cartas que contenían solamente palabras en lugar de imágenes. En esta ocasión se realizó una prueba adicional a los seis meses de terminado el tratamiento CIAT con el fin de controlar el porcentaje de retención del progreso en los pacientes. Por otro lado como terapias de apoyo durante los siguientes seis meses a la aplicación del método CIAT, se buscó que cada paciente interactúe diariamente un mínimo de una hora con familiares y se vea obligado a relatar hechos que contengan dificultad de lenguaje. Cabe recalcar que al terminados los diez días de tratamiento, los pacientes recibieron una hora y media semanal de terapia convencional de lenguaje. Al final del estudio, se encontró una mejoría en el 85% de los pacientes. Es interesante ver que no se vio diferencia entre los pacientes que fueron sometidos al método CIAT tradicional y aquellos que fueron sometidos al método variante de CIAT que se basaba en palabras escritas en las tarjetas. Por otro lado las mejorías fueron generales sin importar cuánto tiempo atrás haya sido el accidente cerebro vascular. Otro resultado arrojado por el estudio fue que no hubo una diferencia entre las pruebas de progreso realizadas después de los diez días de tratamiento y a los seis mese de terminado el tratamiento. De esta manera se puede ver que la retención de las mejorías en lenguaje fue óptima. Finalizado este estudio, Meinzer y sus colegas (2007) concluyen que la aplicación de las técnicas de CIMT son validas para el tratamiento de afasias mediante este método de CIAT. Por otro lado, concluyen los autores que la aplicación de una terapia más intensa en periodos cortos presenta mejores resultados que la aplicación poco intensiva y tradicional de una terapia regular de lenguaje.

Terapia de Nombramiento de Imágenes

La terapia de nombramiento de imágenes consiste en la presentación de una serie de objetos que se asocian a palabras en distintos niveles de asociación (Menke, Meinzer, Kugel, Deppe, Baumgartner et al., 2009). Hay cinco niveles de dificultad de las palabras presentada. El primer nivel de dificultad consta de una figura de un objeto que tiene una relación con la manera escrita y hablada de la palabra. El paciente es solicitado que repita la palabra y no se pasa al siguiente nivel de entrenamiento hasta que no se complete un 80% de respuestas correctas, esto se hace con cada uno de los cinco niveles de dificultad (Menke et al. 2009).  Es importante notar en este punto que la exigencia de un mínimo de respuestas correctas con niveles altos como el 80% pueden ser perjudicadoras desde el punto de vista motivacional para el paciente. En el segundo nivel de dificultad, la relación del dibujo con la palabra era solamente para los dos primeros fonemas y los dos primeros grafemas. Los fonemas son unidades básicas de sonido que generan diferenciación en las palabras como pata y bata. Los grafemas a su vez son unidades mínimas en la escritura, estos pueden ser letras o signos. Es importante que un grafema puede o no corresponder a un fonema. En el tercer nivel de dificultad la relación de la palabra con el objeto era solo para el primer fonema, mientras que en el cuarto nivel la relación del objeto era nada más con el primer grafema. Finalmente en el quinto nivel de dificultad, el objeto no tenía relación alguna con ningunos de los fonemas ni los grafemas de la palabra (Menke et al. 2009). Dentro de cada nivel de dificultad se utilizaron 200 imágenes con sus respectivas palabras y del total de estas se seleccionó 50 que sean presentadas para cada paciente abarcando en general todos los niveles. Los pacientes recibieron entonces una terapia de nombramiento asistida por computadora durante tres horas diarias y por dos semanas. Los datos medidos para evaluar los cambio fueron tomados previo a las dos semanas de terapia, al finalizar las dos semanas de terapia y a los ocho meses de terminada la terapia, estos fueron obtenidos mediante actividad cerebral mediante la técnica de resonancia magnética. Para la tercera toma de datos, a los ocho meses de terminada la terapia, se implementaron 30 nuevas imágenes con palabras para las cuales las personas no fueron entrenadas, esto se realizó con el fin de tener un parámetro de control. Durante cada una de las tres sesiones en donde se midió la actividad cerebral, los pacientes debían nombrar 90 distintas imágenes. Dentro de estos 90 objetos, 30 habían sido nombrados previamente de manera correcta, 30 había sido nombrados previamente de manera incorrecta o parcialmente correcta y 30 eran objetos que no habían sido visualizados previamente por los pacientes.

En los resultados encontrados por parte de Menke y sus colegas (2009), se ve que existe una 64.4% de mejoría en el nombramiento de los objetos en la medición realizada al terminar la terapia, es decir justamente después del entrenamiento. Estos resultados significan que los pacientes tenían una mejoría notable en cuanto al nombramiento de palabras lo que a su vez genera una mejoría en su nivel del lenguaje. En cuanto a las palabras que no fueron entrenadas y que fueron medidas después de ocho meses de la terminación de la terapia, se encontró una mejoría de aproximadamente un 25% en el nombramiento de los objetos. Dentro de los resultados más importantes en el estudio de Menke y sus colegas (2009), se encuentra una diferencia notable en la activación de distintas zonas en las mediciones realizadas enseguida de terminada la terapia y aquellas realizadas ocho meses después de terminada la terapia. En las mediciones realizadas inmediatamente después de la finalización de las dos semanas de terapia, se encontró actividad en el hipocampo izquierdo que contribuye a la iniciación del lenguaje como el aprendizaje o la adquisición del léxico (Breiteisten et al., 2005). Por otro lado se encontró que la adquisición semántica del lenguaje estaba también relacionada con el hipocampo izquierdo (Maguire & Frith, 2004), finalmente el conocimiento de la sintaxis del lenguaje esta también relacionado con el hipocampo izquierdo (Opitz & Friederici, 2003). En cuanto a la sesión realizada para medir las actividades cerebrales ocho meses después de terminada la terapia, se encontró la actividad de zonas distintas, un resultado que no era esperado por Menke y sus colegas (2009). Al realizar las observación de la resonancia magnética ocho meses más tarde, se encontró un incremento de actividad en la región del lóbulo temporal derecho, específicamente en lo que sería un homólogo para el área de Wernicke en el hemisferio derecho (Menke et al. 2009). Finalmente en el 2009 concluyen menke y sus colegas que las regiones activadas en el cerebro para un aprendizaje inicial de lenguaje en pacientes con afasias están relacionadas con la memoria, la atención y la integración multimodal. Por otro lado, concluyen también que el análisis de la activación de áreas homologas al área de Wernicke en el hemisferio derecho, sugieren el reclutamiento bilateral de estructuras en vista de que la vía normal se encuentra alterada.

Discusiones

Para un análisis pertinente a este trabajo, es oportuno realizar distintas conclusiones, discusiones y las relaciones pertinentes. Para empezar, es importante realizar conclusiones puntuales de acuerdo a los métodos previamente explicados y detallados. Particularmente en el primer método, en la técnica de CIAT, es muy importante destacar la manera en que los autores Meinzer  y sus colegas (2007), logran generar la adaptación de una técnica de aplicación básica para terapia de otro tipo en una terapia nueva para afasias. Es importante notar los progresos que realizan los autores entre la primera y la segunda realización de la técnica. En primer lugar se concluye la efectividad de la terapia por restricción de movimiento, es evidente que el enfoque de Meinzer y sus colegas (2007) es la comparación del la intensidad de aplicación de la técnica. De esta manera logran los autores comprobar que la aplicación de una técnica más intensa y con mayor relación hacia las afasias, es altamente más efectiva que una técnica tradicional de lenguaje aplicada por un mayor tiempo. Por otro lado, es importante notar que los autores no generan una aproximación porcentual al grado de mejoría. Lo que indica la mejoría dentro de esta técnica es los resultados altamente superiores en tres de las cuatro pruebas realizadas antes y después de la terapia. Ahora bien nace la inquietud de la falta de seguimiento a esta terapia. Es importante notar que la aplicación de la terapia fue nada más durante diez días con tres horas de terapia diarias. Ahora bien en vista de que la terapia realizada es exitosa, es importante comprender que la aplicación constante de la misma puede generar mejorías aun más pronunciadas. Por otro lado es importante comprender que terapias como esta resultan algo intensas para pacientes que sufren de afasias, estos pacientes se caracterizan por tener poca habilidad en enfocar su atención debido a su falta de comprensión del medio de comunicación. En vista de que los pacientes pueden encontrar la terapia relativamente intensa, pueden existir variantes a la misma que aseguran la mejoría progresiva de los pacientes y probablemente un mejor grado de retención. Es fácil suponer una técnica que puede ser aplicable, es importante al mismo tiempo notar que esta propuesta no se encuentra probada por lo tanto no puede ser detallada. De todas maneras, al encontrar pacientes que tienen una mejoría con una aplicación de terapia intensiva durante 30 horas en un periodo de diez días, entonces es importante diseñar una terapia que pueda garantizar el interés del paciente en la misma sin ser abrumadora para el mismo. El apoyo de tipo lingüístico tradicional es siempre importante que sea acompañado junto con estas técnicas ya que las terapias comunes de lenguaje que pueden incluir desde ejercitación muscular influida en el habla hasta perfección en la articulación, son siempre productivas desde el punto de vista de la constante ejercitación del paciente. Por otro lado, el mantener una constante terapia común y tradicional de lenguaje, asegura que el paciente no pierda el seguimiento del tratamiento y al mismo tiempo no abruma al paciente ya que no es una técnica de intensidad alta. Una posible recomendación es la realización de la terapia de CIAT que se ha visto probada por Meinzer y sus colegas (2007) durante los mismos diez días. La variante propuesta en esta ocasión es en primer lugar el apoyo colateral mediante técnicas de ejercitación muscular lingüística. Mediante una mejor ejercitación muscular, se puede mejorar progresivamente la fonación y la articulación de las palabras. Con el fin de no realizar una técnica que pueda ser abrumadora para el paciente, la aplicación de la terapia común de lenguaje debe ser periódicamente sin ser diaria. Una recomendación viable es la aplicación de la terapia lingüística tradicional posterior a la finalización de la técnica e CIAT con una intensidad de tres horas a la semana que deben ser repartidas en dos o máximo tres días, mediante esto se puede entonces asegurar una constancia del paciente sin que sea excesivo. Por otro lado es muy recomendable para este paciente recibir apoyo de tipo sicológico. Existe una rama que no es comúnmente topada dentro de las terapias de afasias y es el campo sicológico. Un paciente que tiene limitado el poder de comunicación, automáticamente tiene limitado un medio de expresión enorme. Al limitar la expresión de las personas, en muchas ocasiones probable que se limiten también las expresiones de sus emociones. La terapia sicológico de apoyo para los pacientes de afasia podría ser altamente productiva ya que estas personas necesitan un espacio de expresión y la readquisición del espacio de confianza para su expresión que es muy probable que haya sido perdido por su limitación. Finalmente es importante generar en estos pacientes una constancia de progreso mediante la re aplicación de la técnica intensa de CIAT. La reaplicación de la técnica de CIAT a los pacientes con afasia puede asegurar su progreso en distintos grados. Una sugerencia sería una primera reaplicación de la técnica en seis meses. Mediante esta primera reaplicación, se puede medir progresos y grados de retención en el paciente. Por otro lado, la reaplicación asegura que el paciente retenga aun más aquello que ya se avanzó en la primera aplicación de la técnica. Posterior a la segunda aplicación, una sugerencia puede ser la re aplicación de la terapia CIAT con menor distanciamiento de tiempo, esto puede ser cada tres meses. Por otro lado una sugerencia que posiblemente presente mejores resultados sería la aplicación continua de la técnica. El fin del acortamiento de tiempo en la aplicación de la terapia es buscar un progreso del paciente, por lo tanto lo ideal sería incrementar el nivel de dificultad en cada una de las aplicaciones a partir de la tercera.  Dentro de estas suposiciones, existe el concepto de plasticidad por detrás. La plasticidad neural es la capacidad de generar o “moldear” las interacciones cerebrales de una manera distinta a lo que se define como normal. En este caso la plasticidad se da debido a la constante aplicación de la terapia. Es por esto que es importante reducir el espacio de tiempo entre cada aplicación y reaplicacion de la terapia ya que de esa manera se genera un estimulo prácticamente constante. Cuando existen estímulos constantes sobre la misma base, es cuando se presenta la plasticidad.

En cuanto a la aplicación de las técnicas antes propuestas en Ecuador, aparentemente no existen limitaciones mayores. El primer problema en Ecuador en cuanto a las terapias de afasias, es la falta de conocimiento del tema y la pobre aplicación de innovaciones a las terapias. Es importante que las personas que tratan con pacientes afásicos, comprendan claramente la diferencia existente desde el punto de vista neural entre la aplicación de terapias lingüísticas convencionales y una terapia integradora mediante la cual se asocian distintas áreas cerebrales para un fin común, el habla. En las terapias convencionales se utiliza una sola vía neural común para buscar la recuperación del habla, es de hecho la vía establecida. En terapia integradoras se realiza la asociación de distintas vías y sentidos para buscar el habla y por lo tanto la actividad cerebral es mayor ya que integra varias regiones cerebrales encargadas de las distintas funciones necesarias en la terapia. Tomemos como ejemplo la terapia de CIAT realizada por Meinzer y sus colegas (2007). En esta terapia se está realizando asociaciones con distintos sentidos para generar un fin común, de hecho este principio es la base de la plasticidad. En el caso del experimento con las tarjetas, se utiliza la visión como medio de entrada, se utiliza el tacto con un fin de enriquecer los otros sentidos y se utilizan las distintas cortezas de asociación en el cerebro para emitir una respuesta. Un ejemplo de esto es la utilización de la corteza de asociación visual para lograr integrar la imagen observada con una palabra. Otro ejemplo es la utilización de la corteza de asociación auditiva par poder interpretar aquello que potro jugador solicita y asociarlo a la tarjeta que busca. Todas estas distintas vías neurales utilizadas son las que generan plasticidad en el cerebro de la persona tratada y son las que posiblemente generan el mayor porcentaje de desarrollo en el paciente.

En cuanto a la técnica de terapia de nombramiento de imágenes, existen enfoques distintos que deben ser tomados en cuenta. La realización de esta técnica por medio de Menke y sus colegas (2009) tiene la finalidad principal de demostrar dos cosas. En primer lugar la finalidad del trabajo realizado por Menke y sus colegas (2009) es demostrar que mediante la aplicación de un entrenamiento de palabras, los pacientes con afasia presentan mejorías generales y específicas a largo y corto plazo. En segundo lugar, el estudio tiene la finalidad de realizar una comparación entre la actividad cerebral presentada inmediatamente después de la aplicación de la terapia y la actividad cerebral encontrada a largo plazo después de la terapia, en este caso particular ocho meses después de terminada la terapia. Analizando el primero objetivo de la terapia de nombramiento de imágenes, es interesante comprender la manera en que la repetición genera que la asociación de la imagen con la palabra sea asociada con regiones involucradas en la memoria en cerebro (Menke et al. 2009). Los autores generan una definición bastante peculiar para referirse a palabras que ya son conocidas por los pacientes, palabras “entrenadas”. Es importante comprender dentro de esta técnica que la constante practica o “entrenamiento” de una palabras o su asociación con una imagen genera el almacenamiento de la misma y mediante eso se basa la rehabilitación de los pacientes, buscar que estos generen un almacenamiento de la asociación imagen-palabra para que de esta manera, en una segunda practica pueda existir un apoyo neural por parte de la memoria para el nombramiento. La aplicación de la técnica se realizó durante tres horas diarias por 14 días. Una suposición no comprobada es que esta técnica no es del todo intensa o abrumadora para los pacientes, razón por la cual es probable que pueda ser aplicada durante un mayor tiempo de intervención y con un espaciamiento menor a los ocho meses aplicados por Menke y sus colegas (2009).

En cuanto al segundo objetivo de la terapia por nombramiento, es asombroso el descubrimiento de Menke y sus colegas (2009). La utilización cerebral de una región nueva para una misma función es una manifestación clara de plasticidad en el cerebro humano. Al encontrar los autores que la activación cerebral a largo plazo de un área homologa en el hemisferio derecho al área de Wernicke, es un indicador de distintas cosas. En primer lugar se puede entender que al existir la activación de un área nueva, existe una manifestación de plasticidad por parte del cerebro. Está claro que el cerebro humano ha sido capaz de suplir la falencia encontrada en el hemisferio izquierdo mediante el desarrollo de vías neurales homologas en el hemisferio derecho. Esta manifestación encontrada es altamente importante desde el punto de vista de la rehabilitación en afasias ya que demuestra que la retención a largo plazo esta mediada por otras regiones corticales que aquéllas involucradas en la recuperación a corto plazo. La importancia de entender esto radica en que es posible que exista una manera de generar estímulos positivos de rehabilitación que garanticen una retención de mejor grado, si a esto sumamos una manera de incentivar particularmente el traspaso de aprendizaje de corto a largo plazo mediante la estimulación adecuada, entonces las posibilidades de recuperación de un paciente afásico pueden incremental en altos porcentajes.

En cuanto a la aplicación de la técnica de nombramiento de imágenes en Ecuador, existen ciertas limitaciones. La técnica anteriormente presentada requiere en primer lugar de disciplina por parte del paciente y aquellos que lo rodean ya que necesita el paciente dedicar tiempo y concentración frente a una computadora. Esto no es necesariamente sencillo en Ecuador ya que la ignorancia general en cuanto a temas de afasias genera falta de credibilidad en la terapia por parte tanto de los pacientes como de las personas que rodean a este. Por otro lado los hospitales de menores recursos encontrados en Ecuador, no poseen el capital económico suficiente como para equipar laboratorios con la tecnología apta necesaria para realizar esta terapia. Como una variante a la terapia es la posibilidad de destinar terapeutas que dediquen el tiempo de realizar el entrenamiento de las palabras con los pacientes, de esa manera se eliminan las computadoras y la tecnología de por medio.

Finalmente, en cuanto a las preguntas de de investigación planteadas existen varias respuestas. En primer lugar en los estudios analizados en este trabajo, no existe una diferencia significativa en el tiempo de aplicación de la terapia como para establecer el tiempo de aplicación como una variable considerable en la recuperación de los pacientes. Las dos técnicas aplicadas en los estudios analizados, tienen una diferencia de cuatro días en la aplicación, por lo tanto no es posible determinar un tiempo de aplicación adecuado para la mejoría de pacientes. Por otro lado, en cuanto a los distintos métodos de terapia, no se puede establecer una conclusión de cuál es el más adecuado ya que en uno de los métodos no se proporciona una cuantificación de las mejorías. Tampoco se mencionan control de variables importantes en los estudios. Variable como la especificidad de del tipo de afasia tratado en los pacientes y el control fuera de la terapia de los mismos. Es importante tener control de los pacientes fuera de terapia ya que eventos que ocurran fuera de terapia pueden generar mejorías o empeoramientos en el paciente. Supongamos un paciente expuesto a discriminación por su condición de falta de lenguaje, este paciente no puede ser integrado dentro de un grupo de control para terapias porque la discriminación que ha recibido posiblemente genere en el paciente limitaciones mayores.  Es posible decir que los dos métodos son altamente efectivos en la mejoría de pacientes con afasias, basando esto en los resultados de mejoría expuestos por cada uno de los estudios y sus respectivos autores. En cuanto a la capacidad combinacional de las dos distintas técnicas de terapia, se puede decir que son adaptables para aplicarlas de manera incorporada simultáneamente pero no necesariamente se garantiza un aumento de efectividad ya que los pacientes pueden verse abrumados por la aplicación simultanea de dos terapias de rehabilitación que son intensas.

Finalmente, a pesar de que las técnicas no se recomienda combinarlas para una terapia simultánea, la aplicación individual de cada una es posible en Ecuador. Las sugerencias específicas para cada técnica en la adaptación de la misma para Ecuador han sido mencionadas anteriormente. Una propuesta final que no exhibe resultados comprobados, sería la aplicación de las dos técnicas detalladas con un espacio de tiempo considerable entre la una y la otra. Una suposición de la efectividad combinacional podría ser la aplicación de la técnica de CIAT como base y el apoyo periódico mensual de la técnica de entrenamiento de palabras. Mediante la implementación del entrenamiento de palabras a la técnica de CIAT, existe la posibilidad de generar mejores respuestas a largo plazo ya que Menke y sus colegas (2009) mostraron la efectividad de su técnica en la retención a largo plazo.

Referencias

Breitenstein, C., Jansen, A., Deppe, M., Forster, A., Sommer, J., Wolbers, T., et al. (2005). Hippocampus activity differentiates good from por learners of a novel lexicon. NeuroImage, 25, 958-968.

Cherney, L., Patterson, J., Raymer, A., & Freymark, T. (2008). Evidence-bases systematic review: Effects of intensity of treatment and constraint-induces language therapy for individuals with stroke-induced aphasia. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51, 1282-1299. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2006). Textbook of medical physiology (11th ed.). philadelphia: elsevier saunders.

Kakuda, W., Abo, M., Kaito, N., Watanabe, M., & Senoo, A. (2010). Functional MRI-based therapeutic rTMS strategy for aphasic stroke patients: a case series pilot study. International Journal of Neuroscience, 120, 60-66. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Maguire, E., & Frith, C. (2004). The brain network associated with acquiring semantic knowledge. NeuroImage, 22, 171-178. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Medical Center Utrecht. (2010). A systematic review or nursing rehabilitation of stroke patients with aphasia. Journal of Clinical Nursing, 19, 17-32. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Meinzer, M., Elbert, T., Djundja, D., Taub, E., & Rockstroh, B. (2007). Extending the constraint-induces movement therapy approach to conitive functions: constraint-induce aphasia therapy (CIAT). Neurorehabilitation, 22, 311-318. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Menke, R., Meinzer, M., Knethc, S., Breitenstein, C., Kugel, H., Deppe, M., et al. (2009). Imaging short-and long- term training succes in crhonic aphasia. BMC Neuroscience, 10, 118-130. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Opitz, B., & Friederici, A. (2003). Interactions of hippocampal system and the prefrontal cortex in learning language-like rules. NeuroImage, 19, 1730-1737. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Purves, D. (2007). Neuroscience (3rd ed.). Sunderland, MA.: Sinauer.

Raymer, A., Beeson, P., Boyle, M., Rapp, B., Kendall, D., Maher, L., et al. (2008). Translational research in aphasia: From neuroscience to neurohabilitation. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51, 259-275. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Raymer, A., Ciampitti, m., Holliway, B., Singletary, F., Blonder, L., Ketterson, T., et al. (2007). Semantic-phonologic treatment for noun and verb retrieval imparment in aphasia. Psychology Press, 17, 244-270. Retrieved March 6, 2011, from the EBSCO database.

Saussure, F. d., & Alonso, A. (1994). Curso de lingüística general (1a. ed.). Madrid: Alianza.

Snell, R. S. (2006). Clinical neuroanatomy (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

.